POSE D’UNE PROTHESE AMOVIBLE DEFINITIVE A CHASSIS METALLIQUE Classement CCAM – Codes HBLD026 – HBLD027 – HBLD029 Avril 2006 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. 01 55 93 70 00 – Fax 01 5593 74 00 –rs-naetf./ N°SIRET 180 092 041 00011 – Code APE 751 C Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis m étallique Ce dossier est téléchargeable sur Haute Autorité de santé Service communication 2 avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. +33 01 55 93 70 00 – Fax +33 01 55 93 74 00 Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé enavril 2006. HAS Haute Autorité de santé Service communication 2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. 01 55 93 70 00 – Fax 01 55 93 74 00 ÓHaute Autorité de santé - 2006 Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Avril 2006 2 -L’EQUIPE Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis m étallique Ce dossier a été réalisé par le Dr. Françoise SAINT-PIERRE Chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mme Gaëlle FANELLI, Documentaliste, avec l'aide de Mmes Julie MOKHBI et Valérie SERRIERE-LANNEAU, sous la direction du Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences. L’organisation de la réunion et le secrétariat ont été réalisés par Félix MULLER. - - Pour tout contact au sujet de ce dossier Tél. 01 55 93 71 12 Fax 01 55 93 74 35 E-mail Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean David, docteur ès sciences Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Avril 2006 - 3 - SYTN HESE Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis m étallique INTRODUCTION L’évaluation des actes suivants Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 4 dents » ; Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 à 8 dents » ; Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 à 13 dents », a été demandée par la CNAMTS, en vue de leur inscription à la liste d’actes remboursés ou pris en charge par l’Assurance maladie. La prothèse partielle amovible est un moyen de répondre à plusieurs objectifs rétablir la fonction mastication et phonation, rétablir l’esthétique et la dimension verticale d’occlusion, assurer la pérennité des dents restantes en les stabilisant, en les empêchant de migrer et de subir des surcharges occlusales, retrouver des rapports interarcades équilibrés. Les étapes de réalisations prothétiques succèdent à la phase préliminaire de traitement des pathologies et de la préparation des structures anatomiques destinées à améliorer l’intégration et le pronostic de la prothèse. La fonction du châssis est de supporter les dents prothétiques, ainsi que le matériau polymérique destiné à remplacer le volume ostéo-muqueux parodontal disparu avec les dents. Ce châssis doit donc par sa stabilité autoriser une fonction maximale des unités triturantes, tout en répartissant harmonieusement les forces masticatoires à l’ensemble des structures restantes. - Pathologie et population concernée - données épidémiologiques en France, le nombre moyen de dents absentes dans la tranche d’âge 65-74 ans était de 16,9 dents en 1995 OMS. Une enquête de la CPAM en 2005 a montré que les besoins en soins prothétiques des personnes âgées dépendantes n’étaient pas pris en compte. Ainsi, selon les critères d’attribution des appareillages de la Sécurité sociale, 59 % des personnes institutionnalisées ont besoin d’au moins une prothèse partielle, et le besoin de soins prothétiques passe à 77 % si l’on intègre les appareils existants inadaptés ; - gravité la perte des dents entraîne une réducti on de l’efficacité masticatoire et un changement des habitudes alimentaires. La malnutrition peut affecter 5 à 10 % des personnes âgées maintenues à domicile, et 30 à 60 % de la pop ulation institutionnalisée. Plusieurs rapports soulignent l’altération de la qualité de v ie chez les édentés avec des troubles fonctionnels capacité masticatoire et élocution, ainsi que des conséquences psychosociales ; - des facteurs socio-économiques et géographiques ont une influence sur l’édentement des populations OMS. En France, des travaux du CREDES en 2002 ont souligné que l’accès aux soins dentaires était insuffisant chez les personnes précaires les 45-54 ans en situation de précarité déclaraient en moyenne 7 dents non remplacées de plus que la population générale, et la proportion de personnes déclarant ne pas avoir de prothèses était 4 fois supérieure à la population générale. -Prise en charge de l’acte en France d’un appareil de l’acte équivalent appareillage prothèse dentaire adjointe sur plaque base en matière plastique, en supplément plaque base métallique d’un édentement de 1 à 3 dents, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 dents » est inscrit à la NGAP. -Nomenclatures étrangères l’acte est inscrit dans les nomenclatures belges, américaines et australiennes. MÉTHODE La méthode proposée par la HAS pour évaluer le Service attendu des actes professionnels est fondée sur les données scientifiques identifiées et l’avis de professionnels réunis dans un Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Avril 2006 - 4 -Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis m étallique groupe de travail. Une recherche documentaire sur la période août 2005/sans limite de temps a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales Medline, The Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse et HTA e Quarante-cinq documents ont été retenus, dont 23 ont été analysés. RÉSULTATS Littérature analysée Indications intercalaire, plus particulièrement de longue portée et édentement édentement terminal postérieur, quand les solutions prothétiques fixées et/ou les solutions implantaires ne sont pas envisageables pour des raisons médicales, biologiques, topographiques ou économiques. Efficacité - masticatoire et nutrition capacité no faç’unere délio emaeillaptrsè e pnethrortpo’u d el significative l’efficacité masticatoire et le ressenti subjectif de cette efficacité 1 étude étude rétrospective et 1 étude prospective n = 118, ainsi que certaines valeurs subjectives telles que l’appréciation du goût, de la consistance des aliments, la facilité de mastication 1 étude prospective n = 198 ; ces dernières valeurs ainsi que les nutriments absorbés sont significativement supérieurs pour les porteurs de prothèses partielles, par rapport aux individus dont les dents manquantes ne sont pas remplacées étude prospective n = 123 ; - du patient satisfactionla satisfaction des patients âgés porteurs de prothèses amovibles augmente quand des paires de dents en occlusionunits occlusaux sont rajoutées 1 étude rétrospective. L’âge, l’état de santé, une expérience ou non antérieure de port de prothèse, l’existence d’une prothèse antagoniste influencent significativement le degré de satisfaction 1 étude rétrospective. La satisfaction a été également évaluée en considérant le pourcentage de patients ne portant pas leur prothèse ; ce pourcentage selon les études était estimé entre 5% et 12%2 études rétrospectives et 1 étude prospective. Sécurité et complications -caries et parodonte 1 étude rétrospective n = 34 n’a pas mis en évidence un risque accru de caries sur les surfaces en contact avec la prothèse ; toutefois dans cette étude, l’hygiène orale et le suivi du patient étaient optimum, et donc l’accumulation de plaque au contact de la prothèse minimum. Une étude rétrospective n = 137 montrait quelques différences dans les index parodontaux, mais cliniquement non significatifs. Deux études longitudinales n 53 ne = montraient pas de modifications significatives dans les paramètres parodontaux. Des résultats moins favorables étaient observés dans 1 étude rétrospective n = 188, mais s’expliquaient par une population âgée, plus vulnérable aux maladies dégénératives, et moins apte à prendre soin de ses prothèses. Le statut parodontal à long terme des dents piliers peut être obtenu avec un bon contrôle de la plaque par le patient, et une maintenance adéquate avec contrôles réguliers et corrections prothétiques quand nécessaires 2 revues ; -autres complications - retraitement des dents piliers, attachements, aju stage de la prothèse, fracture, voire remplacement ont été rapportés 2 études prospectiv es, n = 778. Il est admis que des changements buccaux et des dommages prothétiques su rviennent avec le temps. Ces modifications doivent être contrôlées par un suivi régulier du patient, 1 à 2 fois par an, pour procéder aux traitements prothétiques correcteurs e t autres procédures thérapeutiques nécessaires ; plusieurs cas d’ingestion accidentelle de prothèses partielles ont été rapportés dans la -littérature 4 études de cas ; - des réactions tissulaires allergiques aux métaux ont été rapportées dermatite pruritique généralisée avec érythème intraoral lié à une allergie au chrome 1 cas ; lésions ulcératives du Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Avril 2006 - 5 -Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis m étallique palais associées au port de châssis prothétiques en nickel-chrome, pour la plupart affectés par la corrosion 6 cas. Des modifications tissulaires sous les bases de prothèses métalliques avec changements dans la structure de l’épithélium ont été observées 2 études de cas. Impact sur la santé de la population, impact sur le système de soins, et sur les programmes de santé publique Aucune donnée concernant l’impact du port de prothèses à châssis métallique sur la population n’a été identifiée. Avis du groupe de travail Indications le groupe de travail souligne que la prothèse partielle à châssis métallique est indiquée après avoir évalué l’état parodontal, la répartition des dents sur l’arcade et l’étendue de l’édentation. Sécurité pour minimiser les complications, il ressort qu’il est préférable de voir le patient 2 fois par an. Le groupe souligne que les prothèses, de par leur conception, ne doivent pas pouvoir être ingérées. Les ingestions demeurent donc anecdotiques. D’autre part, le nickel n’est plus utilisé comme matériau. Le groupe de travail est favorable à l’inscription des libellés à la CCAM. CONCLUSION La pose d’une prothèse amovible partielle à châssis métallique présente un intérêt thérapeutique en améliorant l’efficacité masticatoire, la satisfaction et l’amélioration de la nutrition des patients édentés. Ces prothèses trouvent leurs indications dans les c as où, pour des raisons médicales, biologiques, topographiques ou économiques, les solutions prothétiques fixes ou implanto-portées ne peuvent être envisagées. Aucune donnée concernant l’impact du port des prothèses sur la population n’a été identifiée. Eu égard à la gravité de la pathologie et à ses conséquences sur la santé et la qualité de vie, à la prévalence de l’édentement partiel plus particulièrement marqué dans certaines populations âgées et défavorisées, le Service attendu peut être considéré comme suffisant. Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes pr - 6 -ofessionnels/Avril 2006

Lorsque le nombre, la valeur et la répartition des dents restantes ne permettent pas à la seule prothèse conjointe de restaurer l’esthétique et la fonction, ou lorsque la solution implantaire ne peut être retenue, la prothèse adjointe trouve son indication c’est dire qu’elle est de réalisation quotidienne, bien que redoutée des patients du fait de son amovibilité et de son encombrement. Ainsi sous l’impulsion de nombreux praticiens nous assisterons à l’évolution des différentes conceptions de la prothèse amovible partielle la prothèse à appui uniquement muqueux au début du siècle dont la base est aujourd’hui en résine acrylique , la prothèse squelettée en métal coulé, la prothèse décolletée… 2-HISTORIQUE Bien que les égyptiens, les phéniciens et les grecs semblent respectivement à l’origine du développement de l’art dentaire, il faut attendre l’époque romaine pour retrouver la notion de prothèse dentaire amovible ». Ni vestiges, ni écrits ont été retrouvés. Du moyen âge jusqu’au 19 ème siècle on assiste à une évolution de la finalité de la prothèse qui devient fonctionnelle et non plus seulement esthétique. Le 19 ème siècle voit surtout l’évolution des crochets, l’apparition d’occluseur et d’articulateur, l’apparition des dents en porcelaine, la mise au point de la vulcanite qui va devenir le matériau de choix pour la plaque-base ainsi que les plaques estampées en or. Les empreintes vont devenir de pratique courante. Au 20 ème siècle la technologie prend son essor et les matériaux nouveaux foisonnent. C’est l’ère de la coulée par le procédé de cire perdue. Le paralléliseur fait son apparition en 1918. La résine acrylique en 1934 par sa facilité d’emploi, sa légèreté, sa couleur naturelle va supplanter la vulcanite. Aux Etats-Unis, dès 1920, sous l’impulsion de praticiens Roach, Ackers, etc., des prothèses métalliques coulées sont proposées. Les infrastructures sont en or, puis en alliage stellite chrome-cobalt plus durs et moins coûteux. Cette prothèse dite squelettée » majore un appui dento-parodontal et vise à réduire au minimum les surfaces de contact avec les tissus ostéomuqueux. Dubecq et Rouot diffusent cette conception en France. L’emploi systématique de cette expression prothétique , en dehors d’indications clairement posées, conduit aussi à des échecs rupture des connexions, mobilisation des dents supports, résorption des crêtes gingivo-osseuses. Sous l’impulsion de Lentulo et de Housset dès 1930, l école de Paris fait une proposition d’inspiration biologique la prothèse décolletée. Elle est caractérisée par un tracé dégageant l’anneau gingival, tout en ménageant une large surface d’appui. La rigidité, le rétablissement de l’esthétique, les crochets à longs bras rupteurs d’efforts » constituent les impératifs à respecter. Néanmoins, l’absence quasi généralisée de butée occlusale s’opposant au déplacement vertical de la prothèse, engendre encore une action scoliodontique sur les dents restantes et un tassement des tissus mous conduisant à la résorption osseuse. De ces trois conceptions, aucune n’est pleinement satisfaisante, chacune entraîne un pourcentage d’échecs bien compréhensibles. Cette situation a fort heureusement suscité recherches et analyses cliniques et dans les dernières décennies, une philosophie s’est imposée non plus sous-entendue par des dogmes, mais étayée par des études expérimentales dont les conclusions sont authentifiées de manière constante par de bons résultats cliniques. C’est la PPAC moderne. 3-Définition du châssis métallique C’est la Partie de la prothèse amovible qui recouvre la surface d’appui gingivo-osseuse, la plaque base ou base réunit les différents constituants prothétiques. Elle assure la résistance mécanique de la prothèse, participe a sa sustentation et a sa stabilisation. On ne répétera jamais assez que le tracé de celui-ci doit être réalisé par le chirurgien dentiste lui-même, car il est le seul à posséder toutes les données indispensables pour le faire dans de bonnes conditions. Trop souvent le tracé est laissé au libre choix du prothésiste qui ne dispose pas de tous les éléments cliniques. 4-Eléments constitutifs d’un châssis métallique Les châssis sont coulés en une seule pièce. Lors de la fabrication, il est fondamental d’harmoniser tous les composants de la prothèse afin de réaliser un ensemble fonctionnel s’intégrant biologiquement à l’appareil manducateur, sans risque de traumatisme. Le châssis comporte les éléments suivants *les selles métalliques *les connexions primaires reliant les selles à la poutre maîtresse ou secondaires *des appuis dentaires directs sous la forme de crochets individuels coulés et quelques fois des appuis dentaires indirectes occlusaux ou cingulaires 4-1-Le choix de conception des selles prothétiques a- Définition La selle prothétique se compose d’une grille métallique espacée de la muqueuse noyée dans de la résine acrylique qui forme la fausse gencive et qui s’appuie sur la crête et la recouvre. Elles interviennent respectivement - comme support des dents prothétiques, - dans l’esthétique en recréant par exemple un volume de crête au niveau antérieur maxillaire, - dans la sustentation de la prothèse surtout dans les édentements ouverts postérieurement, - dans la stabilisation de la prothèse, - dans la rétention indirecte de la prothèse à deux niveaux grâce à l’adhésion au tissu sous-jacent et grâce à l’appui des muscles des lèvres, des joues, de la langue. b- Principes de conception des selles *Premier principe Dans tous les cas d’édentement ouvert postérieurement nous choisirons d’augmenter au maximum la surface de recouvrement des scelles. *Second principe Dans tous les cas d’édentement encastrés il faudra déterminer si son étendue impose un recouvrement maximal ou si au contraire l’approche esthétique limite le recouvrement du rebord alvéolaire vestibulaire. *Troisième principe Dans tous les cas où le support ostéo-muqueux est recherché, il faut diminuer la surface dentaire prothétique de façon à ce que le tiers postérieur de la selle soit libre. Parallèlement, le recouvrement ostéo-muqueux sera maximal. Nous procéderons soit en ne remplaçant pas la deuxième molaire soit en utilisant des dents à diamètre mésio-distal plus petit. c- Les composantes des selles Les grilles de rétention Leurs étendue correspond à la surface dentaire occlusale prothétique. Leurs limites proximales sont parallèles et de 1 à 2 mm des faces proximales des dents bordant le secteur édenté. Dans les cas d’édentement ouvert postérieurement, elles s’étendent jusqu’à la partie postérieure de la tubérosité au maxillaire et sur les 3/4 de la longueur de la crête édentée à la mandibule. De plus elles présenteront une poutre de renfort centrale. La jonction avec la connexion principale se fait selon une ligne d’arrêt afin d’assurer une transition douce entre métal et résine. La fausse gencive Son étendue, ses limites dépendent de sa localisation et des facteurs déjà cités. Ses limites antérieures et postérieures seront verticales et affinées. Volets linguaux A la mandibule, le volet lingual s’étend jusqu’au fond du sillon gingivo-lingual déterminé par le soulèvement du plancher. Au maxillaire, la selle recouvre le versant palatin de la crête et se prolonge par 1′élément de connexion d- Extension postérieure Une selle en extension distale recouvre le trigone mandibulaire, ou englobe largement la tubérosité maxillaire, à la manière d’une prothèse complète. e- Matériaux - Une selle prothétique est essentiellement constitue de résine acrylique qui imite au mieux la gencive, est stable en bouche, présente une bonne tolérance biologique et dont la mise en oeuvre et les modifica­tions est facile. Cette résine est retenue par une portion du châssis. Celle-ci prolonge 1′element de connexion, se situe à distance de la crête pour être englobée par la résine et prend souvent 1′aspect d’un grillage. Le châssis est coulé dans un alliage compatible avec 1′utilisation buccale et possédant les qualités requises absence de toxicité, résistance à la corrosion, dureté ne dépassent pas celle de 1′émail, faible densité, grande ténacité, limite élastique et module d’élasticité élevés. Aujourd’hui, les qualités des alliages cobalt chrome les font préférer aux alliages d’or de type IV sauf peut-être pour les crochets. 4-2-L’élément de connexion Reliant les selles, l’élément métallique de connexion doit assurer la rigidité de la plaque base. a- Principe L’élément de connexion principal devra respecter les principes fondamentaux suivant -être réalisé en un matériau biocompatible impératif de bio-intégration, -être rigide et résistant afin de permettre une distribution équilibrée des contraintes fonctionnelles entre les piliers et les segments édentés impératifs de rigidité et de résistance, -respecter si possible le décolletage des dents résiduelles -ne pas nuire, c’est à dire ne pas blesser lors de l’insertion et de la désinsertion de la prothèse ou lors de la fonction ; respecter les tissus impératifs d’intégration, -être le plus confortable possible, léger, non poreux, d’un entretien aisé ; les surcontours devront être éliminés afin d’éviter les rétentions alimentaires impératifs de confort du patient, -épouser fidèlement et durablement les structures d’appui choisies, tout en protégeant l’anneau gingival et en respectant le principe de décolletage impératif de respect des structures d’appui, -favoriser l’équilibre des selles à l’arcade maxillaire, les selles doivent toujours être débordées par le profil de la poutre maîtresse. Autrement dit, la limite postérieure de la poutre maîtresse sera plus distale que la plus distale des dents prothétiques. De même la limite antérieure de celle-ci sera plus mésiale que la plus mésiale des dents prothétiques. C’est le principe d’équilibre des selles, -veiller à une répartition symétrique des appuis pour une architecture équilibrée et élégante. b- Différentes formes • Au maxillaire Relief de la voûte palatine, confort du patient, type et étendue de l’édentement interviennent dans le choix entre les différentes formes cliniques. • Entretoise palatine Barre allongée frontalement, de section demi-jonc 7 mm de large, 3 mm d’épaisseur au centre, 1′entretoise est située de façon à ne pas être perdue par le dos de la langue. Espacée du raphé, et traversant les zones de Schroder, elle ne peut jouer qu’un rôle médiocre dans la sustentation. On lui adjoint donc souvent des ailettes qui améliorent sustentation et stabilisation. Larges de 5 à 6 mm, respectant le décolletage, les ailettes antérieures se terminent entre deux papilles palatines, afin de ne pas exercer d’action sécante. Les ailettes postérieures constituent souvent la potence d’un crochet. Dégageant la partie antérieure du palais, cette forme de prothèse ne perturbe pas 1′elocution . Elle est indiquée pour les Cl. III de moyenne étendue. Les palais ogivaux et les torus palatins peuvent la contre-indiquer ; . Les édentements antérieurs nécessitent évidemment une prothèse se prolongeant dans le secteur antérieur ; . Les édentements distaux réclament une prothèse dont le centre de gravite soit plus antérieur, pour limiter les risques de décollement postérieur. Entretoise palatine. • Cadre palatin Très rigide, il permet en outre de restaurer des édentements anté­rieurs et latéraux éloignes créneaux, et peut aussi être utilise dans les Classes IV de petite étendue, et parfois dans les Classes II. Cadre édentement en créneaux. Cependant, certains patients se plaignent de ressentir désagréablement la présence de nombreux creux et bosses ». • Plaque palatine Plus ou moins étendue vers 1′arrière, elle assure une bonne sustentation dans la région antérieure du palais, peu dépressible. Pour être rigide, elle doit utiliser trois plans. Elle requiert une certaine période d’adaptation, car elle est ressentie par la langue un extrados granite permet une meilleur appui lingual pendant 1′elocution. Cadre classe IV de moyenne étendue Cadre ou plaque classe II modifiée latéralement. Dégageant la partie postérieure du palais, elle est moins visible lors de 1′eclat de rire que les formes précédentes ; elle déplace vers 1′avant le centre de gravite et évite, en synergie avec la barre cingulaire, le décollement postérieur d’une prothèse restaurant une Classe I, principale indication . Elle est choisie en présence d’un torus. Plaque palatine classe I. Plaque palatine torus palatinus. Plaque palatine classe IV étendue. • A la mandibule En raison des conditions anatomiques, l’élément de connexion longe la table interne antérieure, dont la hauteur détermine la forme clinique indépendante de 1′edentement. 1. Barre linguale Elle ne recouvre pas les anneaux gingivaux, et doit donc être choisie chaque fois que possible. - Les dimensions de son profil en goutte d’eau » ne doivent pas être inférieures à 3 mm de haut et 2 mm d’épaisseur. - Sa longueur, qui correspond à celle de 1′arcade dentaire restante, peut rendre insuffisante sa rigidité. On lui adjoint alors une barre cingulaire. - Situation . Son niveau doit être étudie avec précision en fonction du développement du frein lingual et du soulèvement du plancher. Une erreur peut entraîner la réfection de la prothèse, car une retouche diminuerait les dimensions, donc la rigidité de la barre. L’empreinte étant souvent compressive dans cette région, la hauteur de table interne disponible est appréciée cliniquement, à 1′aide d’une sonde parodontale et dent par dent, pendant que le patient mobilise sa langue. La barre se situe 1 mm au-dessus du niveau repéré ; le décolletage ne peut jamais atteindre 5 mm. Pour éviter toute action nocive, la barre est construite à distance de la table interne décharge sur le modèle. Barre linguaIe 2. Bandeau lingual En cas de récession gingivale associée à une insertion linguale haute, la barre se situerait en regard de la gencive marginale. Le bandeau trouve alors son indication cette plaque, qui peut être considérée comme la réunion des barres linguale et cingulaire, est déchargée aux niveaux muqueux et cémentaire, et ne prend appui que sur le cingulum des dents. Recouvrant la gencive marginale, le bandeau présente des inconvénients pour la santé parodontale. 3. Barre cingulo-coronaire Elément inconstant du châssis, elle chemine sur le cingulum des dents antérieures barre cingulaire et sur la zone en dépouille des faces linguales des molaires et prémolaires barre coronaire. Prothèse en extension distale avec barre cingulaire pas de décollement postérieur 5-Réalisation châssis métallique au laboratoire La réalisation du châssis au laboratoire comprend les étapes suivantes -la réalisation d’un modèle de travail, issu de l’empreinte définitive, -la préparation d’un duplicata du modèle de travail, -la préparation du modèle, -réalisation d’un duplicata en revêtement, -construction d’une maquette du châssis de la future prothèse, -la mise en revêtement de cette maquette, -la coulée du châssis métallique. 5-1-Réalisation du modèle de travail La réalisation du modèle de travail, à partir de l’empreinte définitive, est le plus souvent et le plus judicieusement conduite par le chirurgien-dentiste. Elle doit l’être d’une façon impérative, toutes les fois où l’empreinte aura été obtenue avec un hydrocolloide ou avec un élastomère de stabilité douteuse. Pour NALLY et BACHMAN, une empreinte aux alginates peut être coulée une heure ou deux heures après le retrait afin de permettre la libération de tensions internes. Dans ce cas, l’empreinte doit être conservée dans un hygrophore. L’empreinte sera toujours coulée en double exemplaire -un modèle destiné à la conception, -un modèle destiné à la réalisation, ou modèle de travail. Cette précaution permet de préserver l’original de toute altération au cours des manipulations nombreuses de laboratoire. Lorsque le matériau à empreinte est altéré après le retrait du premier modèle, un duplicata doit être obtenu à l’aide d’une gélatine. 5-2-Préparation d’un duplicata du modèle de travail L’hydrocolloide réversible est placé dans un réchauffeur du type Gelovit» muni d’un thermostat réglé à 45° environ. De nombreux moufles pour duplicata sont proposes à la profession. Parmi eux il convient de citer les moufles transparents mis au point par HERBST et les moufles classiques métalliques. Le docteur N. G. WILLS a également mis au point un moufle cylindrique comportant une nourrice centrale. Celle-ci constitue en outre, un réservoir de gélatine chaude, destinée à compenser la contraction par refroidissement de la gélatine en contact avec le plâtre. Le modèle doit être immergé pendant 10 mn dans de l’eau tiède avant d’être placé sur le socle du moufle. Pour MAC CRACKEN, l’eau utilisée doit être saturée de sulfate de calcium, afin de ne pas provoquer de réaction chimique à la surface du modèle à hydrater. Cet auteur conseille de laisser à demeure, des fragments de plâtre dans le bac prévu à cet effet. Après retrait, le modèle est séché à l’air comprimé. Il est placé sur le socle du moufle. Celui-ci est mis en place. La gélatine fluide est coulée dans le moufle jusqu’a ce qu’elle apparaisse dans les perforations supérieures. Pour le docteur WILLS, une nourrice est alors fixée sur l’orifice d’admission. Cette nourrice est remplie d’un supplément d’hydrocolloide réversible fluide. Afin d’éviter toute distorsion ou contraction du matériau de duplication », il est préférable de ne pas accélérer la gélification. Celle-ci s’effectuera lentement, à l’air libre. Après refroidissement intégral de l’ensemble, le socle est éliminé, le modèle est retiré avec précaution. II est possible, alors, de préparer un plâtre pierre, du type Whip Mix ou Velmix, et de le couler dans l’empreinte ainsi obtenue. 5-3-Préparation du modèle La préparation du modèle doit comporter en outre, et successivement les corrections suivantes -élimination systématique des zones rétentives n’ayant aucune incidence dans le tracé de la plaque ou des crochets, -suppression des zones de contre-depouille risquant de s’opposer au retrait du modèle de son empreinte dans l’hydrocolloide réversible ou gélatine utilisée, -élimination de toute arête ou irrégularité risquant d’altérer la qualité la précision de l’empreinte, -créer des épaulements de 0,5 mm sur les dents support de crochet au niveau de la limite rigoureuse du tracé du futur crochet, -décharger les zones incompressibles telles que torus mandibulaire ou palatin, suture intermaxillaire saillante, -prévoir au niveau de la barre linguale un espacement suffisant en fixant une cire calibrée dans la région correspondante, -protéger l’anneau gingival devant être recouvert partiellement ou totalement, par une potence, par une rétention indirecte, ou par une base prothétique pleine, -ménager un espacement suffisant, au niveau des segments édentés par une feuille de cire de 1 mm à 1,5 mm d’épaisseur, afin que la grille disposée au- dessus des lignes faîtières permette la réalisation de selles en résine acrylique et leur rebasage périodique. En résumé, toutes les zones de contre-depouille sont éliminées à l’exclusion de celles réservées aux chefs rétentifs des futurs crochets. Le tracé de ces derniers est préservé, grâce à l’épaulement limitant leur contour cervical. 5-4Préparation et coulée du modèle en matériau réfractaire Cette préparation peut être divisée en deux étapes -empreinte du modèle corrigé avec hydrocolloide réversible, -coulée d’un modèle en matériau réfractaire. Empreinte du modèle corrigé avec hyrocolloide réversible. Signalons cependant, que son succès dépend de certains facteurs -préparation de l’hydrocolloide 2 parties d’hydrocolloide pour 3 parties I’eau, -maintien de sa température à un degré correct, inférieur à celui des cires corrigeant le modèle de travail 45° environ, -brassage du mélange en cours de fusion, -renouvellement fréquent de l’hydrocolloide afin d’en conserver toutes les qualités fondamentales de précision et de fidélité, -hydratation périodique de l’hydrocolloide ayant tendance à se déshydrater progressivement, -hydratation du modèle dans une eau tiède, 25 à 30 mn afin d’éviter toute bulle intempestive au moment de l’empreinte, -refroidissement lent et total de l’empreinte, -retrait vertical du modèle avec un dispositif à succion -examen de la qualité de la reproduction et reprise éventuelle d’une nouvelle empreinte si la moindre défaillance est relevée dans la fidélité de la reproduction des surfaces essentielles du modèle, -des réservoirs à gélatine, perfectionnés, du type Gelovit », possédant malaxeur, réchauffeur et thermostat et rendant les manipulations plus faciles. Coulée du modèle en matériau réfractaire. Le matériau réfractaire peut être soit -un revêtement à l’eau, du type hydrovest de Whip Mix ou Cristo-balite de KERR. -un revêtement au silicate d’éthyle. La préparation diffère avec le matériau. Il importe de ne pas improviser, mais de respecter strictement les indications du fabricant de revêtement. Le revêtement pourra être mélangé sous vide. Le moufle est placé dans un humidificateur. Après cristallisation du matériau, l’hydrocolloide ou gélatine est éliminé et récupéré. Le modèle est disposé dans un four à déshydrater. La température initiale est la température ambiante. Elle croit lentement, jusqu’a 120°c, pour y demeurer pendant 30 minutes. Le tracé déjà adopté sur le modèle de travail sera reproduit sur le modèle en revêtement ainsi préparé. 11 s’effectuera avec un crayon mou. Un orifice prévu pour la coulée est pratiqué au centre du modèle. Un durcisseur superficiel doit être utilisé afin de pouvoir manipuler ce dernier sans risquer d’en altérer l’intégrité, pendant la réalisation de la maquette de la future prothèse. Apres immersion dans un durcisseur pendant quelques minutes, le modèle doit être séché de nouveau dans un four. Le durcisseur peut également être projeté sous forme de spray » avec un vaporisateur particulier model spray » de JELENKO, permettant de déposer une couche extrêmement fine et régulière du produit. 5-5-Le modelage de la maquette en cire Pour mémoire, autrefois, la cire bleue à inlay était appliquée sur le modèle en revêtement puis sculptée en essayant de reproduire au mieux le dessin initial. Cette technique empirique n’est plus utilisée de nos jours. Le modelage doit intervenir alors que le matériau réfractaire est encore suffisamment chaud. Les éléments préformés utilisés, peuvent ainsi adhérer et se mettre en place sans difficulté. Ces éléments, appelés plus simplement préformes » sont fabriqués et commercia1isés en cire ou en matière plastique. De nos jours, ces derniers semblent dominer et remplacer progressivement les précédents. Selon MAC CRACKEN cependant, les préformes » en cire et le travail du technicien sont deux éléments de réussite plus valables que les préformes » en matière plastique souvent mal utilisées. Suivant les segments de la maquette à réaliser, le technicien utilisera, soit des plaques lisses ou granités, soit des barres de connexion, soit des grilles de rétention, soit enfin les bras de crochets et les crochets indiqués. La variété de ces préformes » est telle, que toutes les combinaisons sont possibles. Il convient de raccorder ensuite, intelligemment, avec de la cire, tous les segments de maquette ainsi mis en place Fig. 897 a 901. Il est impératif cependant, de ne pas modifier ou corriger souvent, la mise en place de ces préformes ». Une dégradation irrémédiable du modèle en revêtement peut rapidement intervenir. Les tiges de coulée, ou nourrices, seront aussi peu nombreuses et aussi courtes que possible. Le diamètre de la tige sera plus important que la partie la plus épaisse de la maquette, afin que le métal en fusion dans la nourrice, soit le dernier à se solidifier, c’est à ce niveau que se formeront les bulles et les porosités. Ces tiges placées sur les parties les plus épaisses des prothèses et de préférence au voisinage des crochets convergeront vers le cone de coulée placé au centre du modèle en matériau réfractaire. Elles se fondent en une tige principale qui sera reliée au cone de coulée et constituera le creuset de fusion. Si un bras de crochet doit être réalisé en fil étiré, ajusté, il convient de le former au préalable sur le modèle en plâtre dur, de le couper à la bonne dimension et de l’inclure en position correcte dans la maquette sur le modèle en revêtement. La base du modèle est alors réduite en hauteur. Celui-ci est immergé pendant IO mn dans de l’eau à la température ambiante, afin d’éliminer toute bulle d’air. 5-6-Mise en revêtement de la maquette La maquette est alors prête pour la mise en revêtement. Elle est d’abord immergée pendant 15 mn dans l’eau à température du laboratoire pour éviter la formation de bulles. Le plus souvent, on utilise le même revêtement que pour le modèle en le Mélangeant dans les mêmes proportions, le matériau de revêtement est préparé. Avec un pinceau, toute la surface de la maquette est soigneusement enduite Fig. 904 et la mise en revêtement dans le cylindre est alors complétée et vibrée de la façon habituelle. 5-7-Coulée du châssis métallique -Choix du métal A ce jour, la quasi totalité des châssis de prothèses amovibles est réalisée par des procédés de coulée à cire perdue, en alliages cobalt-chrome et nickel-chrome. Ces alliages se sont imposés dans cette discipline pour diverses raisons - leur excellente coulabilité favorise une mise en forme précise par les méthodes traditionnelles des laboratoires de prothèse, - leurs caractéristiques mécaniques allient une importante rigidité à un faible allongement à la rupture, - leur biocompatibilité est jugée suffisante pour un usage en milieu buccal, - leur aptitude à la finition qui favorise l’éclat flatteur associé à leur dénomination de stellite », - enfin le prix de revient des pièces fabriquées est compatible avec les exigences économiques actuelles. Chimiquement se sont essentiellement des alliages à base de cobalt soit ternaires chrome-cobalt » molybdène alliages classiques, soit quaternaires chrome-cobalt-nickel » molybdène alliages récents auxquels sont ajoutés, en faible quantité, différents éléments afin d’en modifier les propriétés. Après cristallisation du revêtement et retrait du cylindre, celui-ci est placé dans un four, le cone de coulée dirige vers le bas. Un pré-réchauffage permet I’élimination de la maquette et des tiges de coulée. La température s’élève progressivement jusqu’a 600° et elle est maintenue constante pendant une heure environ. Dans le cas de maquette très importante, le temps à 600° est augmenté jusqu’à une heure et demie. La température est ensuite passée à 1200 pendant une heure. La coulée du métal peut s’effectuer soit avec un systeme de fusion à induction, soit avec un chalumeau oxyacétylénique. Dans le cas de chauffage électrique par induction, les lingots de métal sont placés dans un creuset spécifique de la fronde utilisée. L’inducteur est placé en position haute Fig. 911 ; il entoure à ce moment le creuset. Le métal rougit et dès qu’apparaissent en surface quelques points noirs, le cylindre est rapidement mis en place dans la fronde, sur un berceau autocentreur. Le démarrage du bras rotatif de coulée du métal s’effectue automatiquement, dès que l’on abaisse l’inducteur de chauffage. Dans le cas d’utilisation d’un chalumeau oxyacétylénique, il convient de fondre le métal en 30 ou 40 secondes sans jamais chercher à détruire la couche protectrice du métal en fusion. Les cylindres sont laissés à l’air libre, jusqu’à refroidissement complet. Le revêtement est éliminé. 5-8-Finition du châssis métallique La pièce est sablée, de préférence avec un procédé utilisant des abrasifs en so1ution chimique aqueuse du type Vapor blast ». Deux postes sont nécessaires -dans le premier un mélange de sable et d’eau élimine la totalité du revêtement. -dans le deuxième poste, un mélange d’eau et de microbilles ou bright shot» complète le nettoyage du métal et la renforce. Les billes projetées agissent à la façon de minuscules marteaux arrondis sur les cristaux superficiels du métal. L’étanchéité et l’absence de poussière constituent des avantages inappréciables, d’une technique de sablage déjà répandue dans l’industrie aéronautique. Les surfaces ainsi traitées sont caractérisées par un aspect satiné. Les tiges de coulée sont alors supprimées. La surface externe de la pièce métallique est dégrossie et ébarbée avec des meulettes et pointes montées, blanches puis rouges, judicieusement choisies. Les meulettes et pointes en caoutchouc complètent le travail Fig. 917. Le polissage électrolytique ne doit pas être sous-estimé. 1l sera utilisé systématiquement, en prenant soin cependant, de combler toutes les porosités éventuelles avant immersion de la pièce. La pièce coulée est suspendue au niveau de l’anode. L’intensité du courant nécessaire pour une plaque est de deux ampères pendant 5 mn. La pièce est soigneusement rincée, puis remise pendant 5 mn dans le bain de polissage électrolytique. La température de l’électrolyte doit être comprise entre 18 et 20 degrés. Apres rinçage à l’eau, le polissage final peut intervenir, jusqu’a obtention d’une surface généralement brillante autant de l’extrados que de l’intrados du châssis métallique de la future prothèse. Le modèle en plâtre est ébouillanté afin d’éliminer toutes les cires ayant servi à la préparation de la plaque. Celle-ci doit alors s’insérer parfaitement SANS RETOUCHES sur le modèle. Tel est l’aboutissement de toutes les étapes de la construction du châssis métallique, si toutes ces phases ont été conduites avec une parfaite rigueur. Les défauts des coulées prothétiques sont de trois ordres -défauts de structure, -défauts micro-géometriques rugosités, -défauts macro-géometriques porosités, coulée insuffisante, ébarbures. Défauts de structure Ces défauts sont consécutifs à un manque de rigueur, voire à des erreurs lors de la préparation du modèle de la mise en revêtement, de la chauffe du cylindre, de la coulée et en fin du démoulage. Ils sont souvent dus à une méconnaissance du matériau et au refus de respecter les indications du fabricant. Les défauts micro-géométriques la rugosité La rugosité est l’ensemble des micro-irregularités de la surface métallique. La plaque prothétique ne doit jamais être rugueuse, ses déplacements aussi minimes soient-ils créent un effet de râpe » sur les muqueuses accentuant le déficit tissulaire. Les bavures ou les rugosités sont dues aux malfaçons suivantes -modelage trop épais, malpropre ou mal fini, -préparation exécutée sur un modèle en revêtement à granulosité importante. Cette erreur se traduit par des pièces rugueuses si l’on ne prend pas la précaution d’enduire ce modèle d’un revêtement spécial réfractaire d’une grande finesse. Le modèle de revêtement ainsi enrobé est ensuite mis en cylindre. Celui-ci doit être d’excellente qualité, sans fêlures. La mise en revêtement dans le cylindre doit être faite selon les données du fabriquant, les contacts accidentels entre le plâtre et le revêtement seront toujours évités, Imperfections de la coulée si la température du four est trop élevée il se produit des fissures dans le revêtement. Ces fissures seront comblées par du métal lors de la coulée. Enfin la vitesse de rotation excessive de la fronde aboutit à des modifications irrégulières de la surface des pièces coulées. 6-Conclusion La restauration prothétique amovible d’une édentation partielle a longtemps été sous-estimée. Elle a plus souvent été comprise par le patient et conçue par son praticien comme une prothèse transitoire, destinée à assurer l’acheminement inéluctable vers l’édentation totale. En réalité, elle constitue le traitement prothétique le plus complexe, le plus difficile,mais le plus fiable. Elle nécessite une connaissance parfaite de l’anatomie, de la physiologie, de l’histologie, et de toutes les notions fondamentales de la prothèse amovible.

Actes complémentaires en Prothèse amovible métallique !!J'ai vainement essayé de réaliser 1 devis CCAM pour 1 stellite de 8 dents .Je mentionne les 8 dents le code HBLD031 pour la plaque stellite apparait .C bon ! Quand je valide la saisie, la fenêtre "choisir l'acte complémentaire" apparait avec le rajout des dents; on propose alors de choisir de 1 à 8 dents alors que le choix de 8 dents devrait être automatique non? ;soit ; je coche donc 8 dents ,et là ,s'ouvre 1 fenêtre d'erreur PJ me refusant le choix décidé code YYYY158 . C'est à n'y rien comprendre ; Avez vous 1 réponse ??PS Je passe des Heures dans ce codage CCAM en dupliquant les actes pour les personnaliser ;il y a tjrs qqchose qui cloche .C'est affligeant ! BryardMessages 25Date d'inscription 27/06/2014 Re Actes complémentaires en Prothèse amovible métallique !! par L Sébastien Mer 2 Juil - 1832Si je ne me trompe pas la fenêtre doit proposer les actes complémentaires a la prothèse, qui sont les dents contreplaques. avec la possibilité d'en mettre de 1 a l' recherche rapide sur internet confirme CodeYYYY158 Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueL SébastienMessages 73Date d'inscription 24/06/2014 Re Actes complémentaires en Prothèse amovible métallique !! par L Sébastien Mer 2 Juil - 1837Bryard a écritPS Je passe des Heures dans ce codage CCAM en dupliquant les actes pour les personnaliser ;il y a tjrs qqchose qui cloche .C'est affligeant ! Avis personnel, tout dupliquer n'est peut être pas la meilleure solution. C'est rajouter encore des lignes de ne pas simplement personnaliser les actes existant? sauf pour les acte type CCM et CCC, s'entendL SébastienMessages 73Date d'inscription 24/06/2014 Re Actes complémentaires en Prothèse amovible métallique !! par Bryard Mer 2 Juil - 2055Je n'ai pas dupliqué le code YYYY158, juste personnalisé comme tu le recommandes et malgré ça la fenêtre d'erreur apparaît indiquant que ce code ne s'applique pas aux dents 00,15-25,25-45,alors que ces dents n'apparaissent pas dans le filtrage graphique des dents. C n'importe quoi. D'autre part qd la fenêtre "actes complémentaires" s'ouvre , elle n'indique pas de 1 à 14 dents comme tu dis mais seulement de 1 à 8 dents. Précision j'ai la MaJ .Ça sera réglé peut être à la !BryardMessages 25Date d'inscription 27/06/2014 Re Actes complémentaires en Prothèse amovible métallique !! par L Sébastien Jeu 3 Juil - 659Je suis un peu un appareil 8 dents a châssis métallique, il suffit de rentrer le code HBLD470 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents qui comprend le châssis métal et l'équivalent prothèse 8 dents. le code comprend la code YYYY158 pour sa part correspond à 8 dents contreplaque en supplément de l'acte "app amovible chassis métal 8 dents".Si vous voulez mettre en plus des dents contre plaque dans la fenêtre de sélection, il faut paramétrer les dents en la ligne de saisi tout en bas, l'icone avec les à suivre cliquer sur la ligne d'acte associé pas sur la case à cocher si vous ne voulez pas voir la fenêtre d'erreurpuis définir l'acte dans la ligne de SébastienMessages 73Date d'inscription 24/06/2014 Sujets similairesPermission de ce forumVous ne pouvez pas répondre aux sujets dans ce forum

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